千手観音千蔵院

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◎ご祈祷 申込みフォーム
・この申し込みフォームは一人用です。ただし、願い事は複数申し込むことができます。
・御祈祷を受ける人が複数いらっしゃる場合、お手数でもそれぞれの人につき、お申し込みをなさってください。
※郵送またはFAXで申し込みをなさる方はこちらのページを印刷してお使いください。

 

お申込みフォーム

願主代表者名Your Name
ふりがなName Reading
郵便番号Postal
 ※ハイフン無し
住所Address
電話番号Phone Number
 ※ハイフン無し
メールアドレスMail Address
メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm
ご祈祷を受ける人のお名前gokitou Name
ふりがなgokitou Reading
性別Gender
生年月日Birthday
※ご祈祷を受ける人が複数いらっしゃる場合、お手数でもそれぞれの人につき、お申し込みをなさってください

願い事 ※複数申し込むことができます。ただし1つにつき4,000円(特別祈祷は10,000円)です。

願い事 1Wish
※家内安全にチェックを入れた方、ご希望により「ご祈祷されるご家族名」にお名前をご記入ください。
ご家族名Wish2
※家内安全のご祈祷時、ご家族のお名前を読み上げますのでご記入ください。
(何人書かれても祈祷料は変りません)
願い事 2Wish3
病名・手術日Wish4
※具合の悪いところ、病名、手術日など,ご希望によりご記入ください。
願い事 3Wish5
会社名・団体名Wish6
※ご祈祷時に読み上げる会社名・商店・団体名を記入ください。
お札に書く名称Name_f
願い事 4Car
お車ナンバーCarno
※お車のナンバーを読み上げて祈願します、ご希望によりご記入ください。
願い事 5School
志望校・試験名SchoolType
※志望校・試験名を読み上げて祈願します、ご希望によりご記入ください。
願い事 6Edge
子授成就祈願の方Names2
※お札にお二人のお名前を記入しますのでお書きください
その他の願い事Wish14
ご希望・ご質問等Wish15
※ご希望や質問、連絡等ありましたらお書きください。
ご祈願の種類Type2
  •  
ご祈祷料合計Wish16
※ご祈祷料の合計金額をご記入ください。
お支払い方法Payment
今後のお知らせ配信DM

◎郵便振替をご利用の方は下記口座に送金してください。
郵便振替口座番号 00650-9-14584 千手観音千蔵院
◎現金書留は下記住所までお願い致します。
〒940-0088 新潟県長岡市柏町1-5-12
千手観音千蔵院

 

 

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