ご祈祷のお申込み

◎ご祈祷申込みフォーム
・この申し込みフォームは一人用です。ただし、願い事は複数申し込むことができます。
・御祈祷を受ける人が複数いらっしゃる場合、お手数でもそれぞれの人につき、お申し込みをなさってください。
※郵送またはFAXで申し込みをなさる方はこちらのページを印刷してお使いください。

お申込みフォーム

願主代表者名Your Name

ふりがなName Reading

郵便番号Postal

　※ハイフン無し

住所Address

電話番号Phone Number

　※ハイフン無し

メールアドレスMail Address

メールアドレス (確認用)Mail Address Confirm

ご祈祷を受ける人のお名前gokitou Name

ふりがなgokitou Reading

性別Gender

男性
女性

生年月日Birthday

※ご祈祷を受ける人が複数いらっしゃる場合、お手数でもそれぞれの人につき、お申し込みをなさってください

願い事 ※複数申し込むことができます。ただし１つにつき5,000円（特別祈祷は10,000円）です。

願い事１Wish

家内安全

※家内安全にチェックを入れた方、ご希望により「ご祈祷されるご家族名」にお名前をご記入ください。

ご家族名Wish2

※家内安全のご祈祷時、ご家族のお名前を読み上げますのでご記入ください。
（何人書かれても祈祷料は変りません）

願い事２Wish3

厄除
身体健全
六算除
病気平癒
負傷平癒
手術成就

病名・手術日Wish４

※具合の悪いところ、病名、手術日など,ご希望によりご記入ください。

願い事３Wish5

商売繁盛
社運隆盛

会社名・団体名Wish6

※ご祈祷時に読み上げる会社名・商店・団体名を記入ください。

お札に書く名称Name_f

祈願者名
商店・会社名

願い事４Car

交通安全
新車祈願（お守り・ステッカー付）＋2,000円

お車ナンバーCarno

※お車のナンバーを読み上げて祈願します、ご希望によりご記入ください。

願い事５School

学業成就
入学成就
試験合格

志望校・試験名SchoolType

※志望校・試験名を読み上げて祈願します、ご希望によりご記入ください。

願い事６Edge

就職成就
良縁成就
子授成就

子授成就祈願の方Names2

※お札にお二人のお名前を記入しますのでお書きください

その他の願い事Wish14

安産成就
虫封じ
健全育成
心願成就
金神除 +2,000円
百日詣
旅行安全
方位除
七五三詣
災難除
工事安全
開運厄除
夫婦和合
お礼参り
その他

ご希望・ご質問等Wish15

※ご希望や質問、連絡等ありましたらお書きください。

ご祈願の種類Type2

祈祷（紙札・5,000円）
特別祈祷（大木札・10,000円　※一年間祈念します）

ご祈祷料合計Wish16

※ご祈祷料の合計金額をご記入ください。

お支払い方法Payment

現金書留
郵便振替

今後のお知らせ配信DM

希望する
受け取らない

◎郵便振替をご利用の方は下記口座に送金してください。
郵便振替口座番号　00650-9-14584　千手観音千蔵院
◎現金書留は下記住所までお願い致します。
〒940-0088　新潟県長岡市柏町1-5-12
千手観音千蔵院